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脑脓肿是化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，主要临床表现为发热、头痛和局灶性神经功能缺损；多发在卫生条件差、经济落后的不发达地区，临床表现不典型，易误诊或者治疗不当，导致严重的残疾甚至死亡。1.脑脓肿的病因及感染途径1.1病因脑脓肿多由化脓性细菌引起，最多见的致病菌是葡萄球菌、肺炎杆菌、链球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，单一致病菌感染最常见，但混合感染也不少。1.2感染途径 1.2.1感染来源 1.3病原体入侵人体后的生理过程早期脑炎期（1~3天）：急性炎性浸润，病灶周围水肿渗出晚期脑炎期（4~9天）：病灶中央开始坏死，巨噬细胞和成纤维细胞开始进入周边早期包囊形成期（10~13天）：坏死中心开始减少，包囊开始形成晚期包囊形成期（14天以后）：包囊成熟，脑胶质细胞增多2.临床表现脑脓肿的临床表现为全身感染症状（发热、畏寒、头痛、全身乏力、脑膜刺激征）、颅内压增高症状（头痛、呕吐、血压升高、脉缓、眼底水肿）及局灶性症状。典型的临床表现是头痛、发热及局灶性症状三联征，但三联征的出现率仅20%。最常见的临床表现不是发热而是头痛。一项大规模荟萃分析例脑脓肿的临床表现，发热出现率约53%。局灶性症状，病灶所在部位不同，症状也不同，如颞叶病灶引起感觉性失语、对侧偏盲及偏瘫，额叶病灶引起性格改变，顶叶病灶引起深浅感觉障碍，小脑病灶引起水平性眼球震颤、共济失调等。此外，脑脓肿容易引起脑疝和脓肿破裂等危象，二者均可导致病情急剧恶化甚至死亡。颞叶病灶和小脑病灶容易引起钩回疝和枕骨大孔疝。当脓肿病灶靠近脑室或脑表面时，由不恰当穿刺而引起脓肿突然破溃，而造成急性化脓性脑膜炎或脑炎。脑脓肿病灶破入脑室前常见症状是体温骤升、寒战、颈项强直等，同时脑脊液内白细胞增多，甚至呈脓性。一旦出现明显脑膜刺激征、剧烈头痛及全身情况恶化，应高度警惕脓肿破入脑室。约20%的脑脓肿可出现癫痫发作，且随着脑脓肿的增大及周围水肿的加重而加重。3.诊断与鉴别诊断脑脓肿的诊断主要依据是病史、临床表现、实验室检查及影像学检查等。实验室检查包括血常规、血培养、脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化等。脑脓肿病人血常规检查白细胞总数升高，以中性粒细胞为主。脑脊液检查结果跟脓肿病灶的部位、大小、致病菌的特性、使用的抗生素等密切相关。在急性阶段，脑脊液细胞数明显增高，氯化物及糖可降低或在正常范围内；一旦形成脓肿，细胞数逐渐降低甚至恢复正常范围，氯化物及糖也恢复正常范围内，但蛋白含量多数增高。腰椎穿刺术时，为防止形成脑疝，应小心谨慎，若颅内压明显增高，只取少量脑脊液检查。影像学检查包括颅脑X线、CT扫描、MRI、脑血管造影、超声波等。颅脑CT检查是快速检测脓肿病灶的大小、数量及部位的简便手段，影像表现因病情的阶段不同而不同。在急性脑炎阶段可见边缘模糊的低密度病灶，增强扫描低密度病灶不发生强化。随着病情的进展，增强扫描时低密度病灶的边缘先表现为不规则的环状强化，脓肿完全形成时可见完整、厚度均一的环状强化。颅脑MRI诊断脑脓肿最有价值的影像手段，因脓肿形成的时间不同而表现各异。近几年，随着MRI技术的不断改进，为脑脓肿的诊断与鉴别诊断提供有力证据。脓肿病灶包膜未形成时，表现不规则的、边界不清的长T1、T2信号；在包膜形成完时，脓腔T1为低信号，T2为高信号；脓腔周围T1为低信号、T2为高信号的水肿区；增强后可见完整、均匀、光滑的环形脓腔壁。这些表现在诊断脑脓肿包膜期时具有特征性，但特异性差，因为这些表现跟脑部胶质瘤、转移瘤相似。在未形成包膜期特异性更差，跟脑部胶质瘤、转移瘤、巨大动脉瘤、脑梗死及机化期血肿更难鉴别。最近，随着MRI技术改进，出现磁共振灌注成像、弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、波谱分析、弥散张量成像和磁敏感加权成像等，为脑脓肿的诊断及鉴别诊断提供很有价值的证据。DWI是诊断脑脓肿的最有价值的方法，对脑脓肿跟脑部胶质瘤、转移瘤鉴别，敏感性和特异性均较高。脓肿腔DWI为高信号，表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值低。脑肿瘤坏死囊变区DWI为低信号，ADC值高。但有些脑脓肿病灶受病程、治疗等因素影响，DWI显示低信号或混杂信号，ADC值也发生变化。不过，可通过DWI脓肿病灶周围的水肿带的分析及ADC值来鉴别。肿瘤周围的水肿是肿瘤细胞浸润脑组织而造成，水分子弥散受到肿瘤细胞的阻碍；而脓肿病灶周围的水肿是单纯性细胞外水分子的增加，水分子弥散较快；因此脓肿病灶周围水肿区ADC值比肿瘤周围水肿区ADC值高。因此，DWI可为脑脓肿病灶的诊断提供重要诊断依据及具有十分重要的鉴别诊断价值。4.治疗4.1药物治疗脑脓肿是一种非常严重的颅内感染性疾病，一旦确诊脑脓肿，应立即使用抗生素治疗。单纯药物治疗适应于脓肿早期，或脓肿较小（直径小于2.5cm）、颅内压无明显增高或占位效应不明显的多发性脑脓肿。对于早期及多发性脑脓肿，由脓肿小、位于脑功能区或脑深部区域，一般情况差，不适宜手术治疗，及时规范的抗生素治疗安全、有效。脑脓肿病灶的类型不同，使用抗生素的方案也不同。抗生素的应用时间长会增加费用，而且会引起副作用如皮疹、肝肾功能损伤及白细胞减少等。对不能做手术的病人或脑脓肿早期，抗生素静脉应用6~8周，原则上体温正常后继续用2周；然后，复查颅脑MRI平扫+增强，了解脓肿病灶，病灶未消失则加做DWI，DWI信号不接近脑脊液信号，即使体温正常，但抗生素不能停用，继续静脉应用。由于存在血脑屏障，静脉滴注抗生素无法达到在脑组织内持久、有效的杀菌浓度，并且不良反应较多。4.2手术治疗药物治疗2周后，临床症状及影像学检查无明显改善，需要行手术治疗。脑脓肿的传统手术方式为开颅脓肿病灶切除术、穿刺引流术。开颅脓肿病灶切除术一般在包膜形成后才能进行，包膜未形成时行病灶切除术，易导致感染扩散。开颅脓肿病灶切除术适用于多房性、位置比较浅且比较大、反复穿刺无效、颅后窝、术后的脓肿病灶，还有创伤引起的脓腔含有异物、污染的骨碎片、气质的脓肿病灶。脓肿病灶切除术创伤大，手术风险较大，容易导致感染扩散，脑组织的损伤比较严重。随着神经外科的进展，出现立体定向下穿刺和超声引导下穿刺等新方法。目前，神经导航辅助下脓肿穿刺术比较广泛，因为可准确定位、可减少反复穿刺、可降低感染播散风险，更适合较深的脓肿病灶、多发性脓肿病灶及功能区的脓肿病灶。但穿刺引流术也会引起一些并发症，如引起脓肿破入脑室、硬膜下\硬膜外积脓及脑炎、由脓肿病灶壁完整留在脑内及脓液不彻底引流而脓肿复发等。目前，脑脓肿手术方式选择仍有许多争议。因此，临床上无论选择那种手术方式，必须要遵循脑脓肿的治疗原则、考虑病人的具体情况、脓肿病灶的特点及医师的临床经验等。4.3辅助治疗4.3.1抗癫痫治疗脑脓肿继发癫痫的概率可达70%。目前认为，抗癫痫或者预防癫痫治疗应该用于每个患者，且延长使用时间。甚至有研究认为，抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年，或者直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示痫性活动才考虑停药。4.3.2糖皮质激素的应用激素在脑脓肿中的应用广泛。但它可以引起抗生素渗透性降低、影响白细胞迁徙、降低宿主防御机制、减缓病原体清除、影响包囊形成过程、影像上减少环形强化等诸多不良反应。目前仅建议在有明显脑水肿、颅压升高、引起小脑幕裂孔疝倾向的占位效应时使用激素，且应在病情稳定后及时停药。综上所述，脑脓肿是一种非常严重的颅内感染性疾病，为了提高早诊断、鉴别胶质瘤及转移瘤，需要行颅脑CT和MRI检查外，还需行MRI增强、DWI等多种影像学检查。早期诊断、早期采取适当的治疗方法，有助于改善脑脓肿预后。来源：阿布来提·胡达白地,黄书岚.脑脓肿的诊断和治疗进展[J].中国临床神经外科杂志,(01):53-55披星戴月的人
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