第四节骨折的病因

骨折是由创伤或者骨骼疾病导致的，大部分骨折都是由于直接或者间接暴力引起。跌倒、撞击、交通意外等暴力因素是导致骨折的常见原因。积累性劳损及骨骼疾病也会增加骨折发生的几率（如姚明在年出现的左脚踝应力性骨折），骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤）导致骨质破坏，患者受到轻微外力就可能发生骨折。前者引起的骨折称外伤性骨折，后者引起的称病理性骨折。

第五节骨折的症状

骨折后有哪些表现呢？我们又怎样判断自己是否发生了骨折呢？

骨折特有的特征为畸形、异常活动和骨擦音（骨擦感）。大部分骨折一般只引起炎症状，最常见的症状就是局部的疼痛、压痛、肿胀、瘀斑及功能障碍。严重骨折和多发性骨折可能会伴随全身症状（如休克、发热等）。具体说明如下：

一、典型症状：骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀及功能障碍，其特征为畸形、异常活动和骨擦音（感）。

1、局部疼痛：所有骨折均有疼痛，活动或者移动骨折处疼痛加重，局部压痛明显。

2、肿胀：骨折局部可能出现明显肿胀，这是由于骨折端周围出现血肿、软组织受损形成水肿造成的。

3、局部淤青：扶着初期局部的血肿形成，导致出血青紫色瘀斑，随时间的推移，血肿被进一步分解，皮下瘀斑可以变成青色、紫色或者黄色。

4、功能障碍：骨折后肢体将出现相应的功能性障碍，但是，不完全骨折的患者如：裂纹骨折、嵌插骨折等，可以保留其肢体的活动功能。

5、畸形：由于骨折断端移位导致受伤部位失去正常形态，出现局部畸形的表现。本来平直的地方出现成角或旋转，不是关节的地方出现类似关节的异常活动。

5、异常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位可以出现异常的活动。

6、骨擦音、骨擦感：骨折断端相互摩擦时，可以产生骨擦音、骨擦感。如在搬运过程中在两骨折断端间出现轻微的骨摩擦音。

二、其它症状

1、皮下气肿：该症状常见于鼻骨骨折，因鼻内空气通过黏膜破口进入皮下而出现皮下气肿。

2、直肠刺激症状：此症状见于有移位的尾骨骨折，骨折端刺激直肠，使患者便意频繁、伴有肝门下坠感、里急后重，就是上厕所比较急，但排大便不多或者排不出大便，每次排便后总有排不净感。

三、伴随症状：在严重骨折、多发骨折的患者中，除了骨折的典型症状外，还经常伴有全身性症状。

1、休克：多见于多发性骨折、骨盆骨折、严重的开放性骨折等，是由于大量出血、重要脏器或广泛软组织损伤，以及距离疼痛等多种因素而引发休克。

2、发热：严重骨折的情况下，体内存在出血，当血肿吸收时，患者可出现发热，开放性骨折伴持续发热的情况，则考虑存在感染的可能。

仅仅有这上述现象还不能说明已经发生了骨折，因为这些只是一些非特异性的表现，即使没有骨折，在软组织损伤、韧带扭伤、关节脱位时也会出现这些表现。

在严重骨折及骨折并发重要组织器宫损伤时还会出现一些全身表现.当然，普通的骨折不一定会出现这些全身表现。全身表现可因损伤的程度不同而不同。局部表现是判断骨折的主要依据，X线检查才是骨折确诊的可靠依据。但是，有一种情况要引起我们重视，个别细小骨折常常没有明显的临床症状，X线也很难发现它的存在。这些骨折也令医师们感到闲惑，不能确定是否有骨折存在。在这种情况下，患者应暂时不要活动，2周后复查X线片，如有骨折，此时便可消楚地看清骨折线。

第五节骨折损伤就诊须知

一、当出现以下情况时，建议及时就医：

1、摔倒或受到猛烈撞击后感到肢体局部疼痛，并且无法正常活动时；

2、摔倒后虽然仍可正常活动，但肢体局部持续疼痛、肿胀，这种情况无法排除骨折；

就诊时，医生可能会问如下问题：

1、有没有摔跤、摔到哪里了？有多久了？

2、现在感觉哪里痛，还能正常活动吗？

3、除了痛，还有哪里不舒服吗？是否进行了治疗？

医生将结合患者主诉、体征、影像学检查结果等进行综合判断，当患者出现骨折的典型症状并且影像学结果提示存在骨折时，可确诊。

二、医院的相关检查

1、医生查体：查体包括视、触、动、量。

（1）视：观察患者肢体是否存在畸、皮肤破损、瘀斑及明显肿胀。

（2）触：医生用手进行触诊，感受患者受伤部位的皮肤温度，是否存在骨擦感，轻轻触压，询问患者是否有压痛。

（3）动：医生指导患者进行活动，患者无法自主活动时，医生行被动检查，观察患者肢体是否存在反常活动及活动障碍。

（4）量：测量受伤肢体的长度、周径、肌力及感觉异常的范围等。

2、影像学检查：

（1）X线：凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等，即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。但是X线也存在局限性，有些部位的损伤X线检查难以确诊。X线摄片应包括正、侧位片，必须包括邻近关节，有时需加拍斜位、切线位或健侧相应部位的X线片做对比。

（2）CT：CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中具有优势。尤其是目前的CT三维成像技术，可以使复杂骨折以三维立体的模式显现出来，可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。

（3）磁共振（MRI)检查：MRI的原理不同于其他影像技术，对人体无辐射损害，适用于了解神经、软骨、韧带等软组织的损伤情况有独特的优势，虽然显示骨折线不如CT检查，但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于脊柱骨折的检查。

3、鉴别诊断

（1）关节脱位：同样表现为关节局部的疼痛、畸形、活动障碍等症状，但无骨擦感或骨擦音，单纯的关节脱位可通过影像学检查与骨腿行鉴别诊断。

（2）关节扭伤：扭伤和骨折都伴有局部的疼痛、肿胀，但扭伤的症状较轻，不会出现明显畸形、反常活动以及骨擦音（感）这样的骨折专有体征，可通过X线检查快速进行鉴別。

第六节骨折的创伤急救常识

骨折尤其是严重骨折需要进行急救治疗。急救治疗目的是用最简单有效的方法抢救生命、保护患处、迅速转运，为后期治疗提供保障。

(1)首先是抢救生命，如发现心跳、呼吸停止应立即抢救。

(2)应妥善处理伤口，如有出血，需要迅速止血。一般可在局部加压包扎，以便压迫止血。

(3)简单有效的固定。

(4)医院治疗。

骨折断端如果已经露出伤口，说明受到了污染，此时不应还纳，否则会将污染物带进伤口深处而造成感染，给以后的治疗带来闲难。因此，如果骨折断端露出皮肤时不能立即复位，而应该用干净的毛巾或手絹等进行简单包扎，到医院后再由医师进行清创处理后，才能复位。对在急救过程中自行滑回伤口内的骨折断端，也要向医师特別说明，以引起重视。

观察患肢的感觉和运动情况，如感觉麻木甚至感觉消失，不能运动，提示有神经损伤。如果皮肤发凉、青紫、没有动脉搏动，提示有血管损伤。

第七节骨折的手术治疗及注意事项

骨折的手术治疗分为内固定和外固定两种方法。

一、内固定手术

1、选择合适的部位将皮肤切开，再选用合适的内固定器械将骨折部位进行固定。固定物可以为接骨板、螺丝钉、加压钢板、带锁髓内鞘。

2、骨折患者在进行内固定手术前应评估其皮肤情况，防止出现术后感染、术后皮肤不愈合的情况。

3、术后需抬高患肢，严密监测患肢的血运情况，警惕出现骨筋膜室综合征。

?骨折的住院时间要根据其伤情的严重程度、恢复速度等多方面因素而定，一般的骨折经手术治疗后2-4周可出院，出院后每3个月进行1次X线检查，持续1年。

4、术后1年内避免过度负重，防止内固定松动，术后1年可根据患者的恢复情况及自身意愿取出内固定。

二、外固定手术

1、对于开放性骨折、骨折合并感染等不能采用内固定手术的患者，可采用外固定器进行固定。

2、外固定器安装固定于远离骨折处的骨骼上，通过杠杆原理完成对骨折移位的矫正，并达到固定效果。

3、术后要定期进行伤口换药，严密监测外固定器针道情况，防止出现针道感染。

4、住院时间要根据患者的恢复情况而定，出院后每隔3个月进行1次X线检查，持续1年。

三、内固定物的取出

实施内固定治疗后，不见得一定要将内固定物取出，因为随着内固定器材的改进，即使体内有这些内固定器材，一般来说患者也很难感受到它们的存在，它们既不会引起疼痛，也不会有特別的不适，有的患者可以终身带着它们。然而根据情况有的患者还是需要取出内固定器材的，这也就是说在患者出院后经过一段时间的恢复.医院接受手术，因此这些患者一定很关心什么时候才能将内固定物取出，通常这取决于骨折是否已经完全愈合。如果骨折已经完全愈合，不再需要内固定的支撑作用了，同时骨折邻近关节的活动已获得最大限度的恢复，不会因为取出内固定物的手术而影响功能练习。这时就可取出内固定了。如是四肢骨折而需要达到这个条件，多需半年以上的时间。因此，骨折内固定物取出的时间-般在手术后半年至一年。但这也不是绝对的，在某些儿童骨折如肱骨髁上骨折，愈合较快，一般术后2-3个月就可取出内固定物。在某些特殊情况下，如骨折处发生感染，即使骨折处还没有愈合也需取出内固定物，因为创口一旦感染，内固定物就成为异物，会导致创口不愈合。

第八节骨折的围手术期注意事项

一、围手术期

围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。

二、围手术期的一般准备

围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。

1、心理方面准备（含医务人员）

（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。

（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。

2、生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。

（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟。

（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。

（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。

（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠；②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1-2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2-3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。

（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。

（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5℃）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。

三、围手术期的护理

（一）手术前期病人评估及护理

1.手术前期的护理重点

（1）评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。

（2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。

（3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。

2.手术前期病人的评估

（1）一般资料。

（2）既往史及健康状况。

（3）病人心理状况进行评估。

（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。

（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。

3.手术前期病人护理措施

（1）心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。

术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除“未知”，增强病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。

（2）环境准备：病房温度应保持在18℃-20℃，湿度50%-60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。

（3）身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围。

呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。

胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食；②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔；③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置；④排便练习。

增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。为适应手术，术后变化的练习。

（4）手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

检查皮肤及胃肠道准备。

嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。

取下发夹，假牙及身上饰品。

擦去指甲油，唇膏，眼影等。

准确及时给予麻醉前用药。

将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

记下家属姓名，联络方式。

4.手术前病人健康教育：对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。

术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。

（二）中期病人评估及护理

1.手术室的环境：手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。适宜温度为20-24℃，湿度为50-60%。

2.手术中病人的护理：包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。

（1）手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。

常用的手术体位：仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。

（2）手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。

（3）手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。

（三）手术后病人评估及护理

1、卧位：麻醉未醒患者，去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物吸入引起窒息。腰椎管内麻醉联合硬脊膜外麻醉后去枕平卧6小时，以免脑脊液自穿刺处漏出引起低颅压性头痛。麻醉作用消失后，根据手术情况，采取不同体位。

2、疼痛：术后麻醉作用消失后，手术切口疼痛逐渐加剧，48小时后逐渐减轻，可应用止痛药给予止痛。

3、发热：术后3天内有不同程度的发热，一般不超过38°C，不必处理，是因为机体对手术刺激反应的结果，临床上称为吸收热，2-3天后可恢复正常。

4、伤口：注意伤口渗血有无。保持敷料清洁干燥，医师会根据情况给予敷料更换，了解伤口情况。四肢手术一般12-14天拆线。

5、功能锻炼：术后如无禁忌，麻醉清醒，就可鼓励患者进行功能锻炼，如上肢手术患者可鼓励其握拳，下肢术后可鼓励其伸屈踝关节等，这样可以促进血液循环，预防静脉血栓等并发症形成。

第八节骨折术后注意事项

骨折多是创伤造成，创伤后机体的营养代谢会发生一系列变化。对骨折患者的营养需求与膳食，患者和家庭成员大多感到困惑，常常不得不向医师请教。我们就一些骨折后基本注意事项给大家作些简要的介绍。

一、骨折后膳食原则

骨折病除在最初的一段日子里，可能有一些全身症状外，其后大多时间没有全身症状，所以骨折后患者的口常饮食与平时饮食相仿，选用多品种，富有各种营养的饮食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显时，给予软饭菜，即正常饮食和半流质饮食之间，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化。烹调时需切碎煮软，不宜油煎油炸。

二、骨折后的饮食禁忌

(1)早期：1-2周，受伤部位肿胀，经络不通气血阻滞，饮食宜清淡，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、油腻，尤不可过早食用肥腻补品如骨头汤、肥鸡、炖鱼等。

(2)中期：2-4周，饮食转为适当的高营养补充，可在初期食谱上加食骨头汤等。

(3)后期：5周以后，解除禁忌，选用母鸡汤，猪骨头汤，羊骨头汤等。

三、平衡饮食营养

在骨折修复过程中，患者必须注意及时补充各种营养素，合理膳食结构。原则上给予高蛋白、高维生素的饮食，并按骨折修复过程的特点，科学合理地调配饮食营养。

(1)骨折恢复早期：主要是纠正盐和水的丢失。骨折后容易发生出血，甚至休克，盐和水的丢失严重。应注意补充高蛋白，高维生素，富含钠、铁，低脂肪，含水量多，易消化，清淡的半流食。每日4餐。

(2)骨折恢复中期：失盐、失水和休克已纠正，但因创伤和手术等使机体处于衰弱状态，患者食欲也逐渐恢复，主要进食一些高热量、高糖类、高蛋白、高脂肪、高维生素和富含无机盐的食物，以促使机体蛋白质合成的增加，促进伤口愈合和补充机体的损耗。

(3)骨折后期：骨折处血肿很快被吸收，软骨细胞经过增生、钙化，逐步变为骨质，蛋A质分解合成代谢平稳。应给予高蛋白、高脂肪、髙糖类、髙热能，以及高维生素、髙钙（离子）、髙锌（离子）、髙铜（离子）的饮食，以利于骨折修复。骨折愈合一般需1-3个月，期间还应根据患者的年龄、性别特点，给予满足机体需要的食物，以利于骨折的愈合。

(4)定时定量饮食：对不能自行进食的患者（如上肢骨折)要做到定时、定量喂饭。

(5)对卧床的骨折患者，要注意预防便秘的发生：对长期卧床的老年骨折患者，注意增加粗纤维含量高的食物.如芹菜、白菜、油菜、苹果、香蕉等，以促进肠蠕动，预防便秘的发。鼓励患者多饮水、多排尿，以预防泌尿系统的并发症。