第一部分：病例资料

例1男性，36岁。主因“右下肢无力5个月余”于年10月18日入本院神经外科。患者于年5月自觉右下肢足趾屈曲及背伸不能，逐渐进展至右足踝部抬举力弱，右下肢小腿力弱、行走费力，右下肢痛温觉减退。年10月8日行头颅MRI考虑“颅内占位性病变”，予脑活体组织检查术，术后按“中枢神经系统血管炎”治疗后症状逐渐加重，出现右上肢近端抬举力弱。遂于年12月2日在本院神经外科行导航下左额顶开颅病灶切除术，术后病理除外占位性病变后转人神经内科。体检示右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力增高，右肢肌力Ⅳ级。右侧躯干及肢体深浅感觉减退。右侧膝跟腱反射亢进，右侧引出踝阵挛，右侧巴宾斯基征及查多克征阳性。脑脊液压力mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，脑脊液常规及生化检查均正常(表1)。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，可提取核抗原(ENA)阴性，肿瘤标志物阴性。抗心磷脂抗体、抗凝血酶Ⅲ均正常。蛋白C、蛋白S活性正常。凝血三项(凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原量)及D一二聚体正常。头颅CT如图1所示。例2女性，19岁。主因“头痛、头晕2d，伴发作性肢体抽搐2次”于年1月17日入本院神经外科。患者于年1月14日无明显诱因出现头部胀痛，难以忍受，以左侧颞部明显，伴恶心及非喷射样呕吐。于年1月15日10时及19时，突发双眼向右侧凝视，呼之不应，持续约1min自行缓解。此后时有发作性头痛，每次发作10余分钟，1-2次/d，以“颅内占位性病变”收入院，脑活体组织病理检查除外占位性病变后转入神经内科。体检未发现明显阳性体征。既往体健。脑脊液压力mmH2O，氯化物稍降低，余正常(表1)。血常规提示缺铁性贫血。血同型半胱氨酸32.20μmol/L(参考值0.0～20.0μmol/L)，叶酸3.3nmol/L(参考值14.9nmol/L)。凝血三项及D-二聚体正常，血浆蛋白S为33％(参考值55％-％)，血浆蛋白C在正常范围，抗心磷脂抗体、ANCA及ENA阴性，肿瘤标志物阴性。脑电图：额部导联慢波不对称，左侧前额部导联间断可见中等波幅1.0-3.5c/s的不规则慢波及慢活动。头颅CT如图2所示。例3男性，32岁。主因“左侧肢体麻木、力弱2个月余”于年2月24日入本院神经外科。患者于年12月中旬自觉无明显诱因出现左前臂麻木，后症状进行性加重，出现左面部麻木、左侧肢体麻木力弱，以左手明显，抓握物体困难，左手指尖间断出现灼热感，医院给予改善循环、营养神经治疗，症状进行性加重。并行头颅MRI示“右顶叶占位”，以“颅内占位性病变"予脑活体组织病理检查除外占位性病变后转人神经内科。体检示：左肢肌力Ⅳ级，左侧肢体痛温觉减退，左侧肢体关节位置觉减退，左侧肢体腱反射亢进，左侧霍夫曼征、罗索利莫征、查多克征、巴宾斯基征阳性。脑脊液压力mmH2O，脑脊液蛋白稍高(表1)，血常规、血生化、凝血三项及D-二聚体均正常。肿瘤标志物阴性。脑电图正常。头颅CT如图3所示。

1．上述病例的共同点有哪些？确诊还需要进行哪些检查？2．最可能的诊断为何种疾病？有何依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？3．您会如何安排治疗？

第二部分：诊断与讨论

例1头颅CT示左顶叶低密度，未见致密的血管影或条索影(图1A)。头颅MRI示左侧顶、枕、扣带回大片长T1、长T2信号，其内有多发短T1信号，局部脑回轻度肿胀，未发现静脉窦T1高信号(图1B、C)。头颅增强MRI示病灶呈散在、不均匀强化(图1D)。头颅磁共振静脉造影(MRV)示静脉窦显影均良好(图1E、F)。脑组织病理示灶状出血；小静脉扩张显著，内有血液淤滞及机化的血栓形成，脑组织变性，伴胶质细胞增生，吞噬细胞及淋巴细胞浸润。可见小血管壁增厚并呈玻璃样变性(图1G、H)。经本院神经疑难病多学科联合会诊中心专家集体诊断考虑为CoVT。给予脱水、抗凝及改善循环及营养神经药物治疗后，患者右侧肢体肌力V一级，症状明显好转。年9月随访患者症状明显好转，可独立行走。

例2头颅CT示左侧颞叶低密度病灶，内有线样高密度，伴脑肿胀，未见致密的血管影或条索影(图2A)。头颅MRI示左侧颞叶长T1、长T2信号，大小约5cmX3cm×3cm，临近皮质有短T1高信号皮质静脉血栓影，周围脑组织轻度受压变形，中线无偏移，未发现静脉窦T1高信号(图2B、C)。头颅增强MRI示病灶片状不均匀强化(图2D)。头颅MRV提示左侧横窦、乙状窦及颈内静脉显影不良(图2E、F)。脑活体组织病理检查与例1形似，符合静脉血栓伴梗死的特点(图2G、H)。经本院会诊中心诊断考虑为CoVT。给予抗凝、抗癫痫及对症治疗后，患者未再出现不适，复查头颅CT示高密度病灶已基本消失，提示出血已吸收，低密度灶减小。

例3头颅CT示右侧额顶叶低密度病灶，其内见线样高密度，伴脑肿胀，未见致密的血管影或条索影(图3A)。头颅MRI示右侧额顶交界处长T1信号，长T2信号，边界不清，其内见线样及小片状短T1、长T2信号，未发现静脉窦T1高信号(图3B、C)。头颅增强MRI示病灶呈片状不均匀强化(图3D)。头颅MRA正常。脑活体组织病理检查与前2例相同(图3E、F)，符合皮质静脉血栓特点。经本院会诊中心集体诊断考虑为CoVT。给予抗凝及对症治疗后，患者症状明显改善。

大脑静脉系统血栓形成(CVT)是发生在颅内静脉系统包括静脉窦及大脑深、浅静脉的一种少见的血栓栓塞性疾病，最初于年由Ribes描述。该病多见于20～40岁的年轻人，年发病率为(2～4)/万，致残率和病死率很高。因临床表现各异，发病形式多样，误诊及漏诊率均较高。CVT中上矢状窦血栓形成最为常见，约占62％，而皮质静脉血栓形成(CoVT)仅占17％左右，且极易误诊及漏诊。CVT是一种少见的疾病，占青年人卒中的l％～2％。相比于静脉窦血栓形成，CoVT更加少见，多为颅内静脉窦血栓形成，血栓逆行进展波及皮质静脉所致，无论从临床还是影像学诊断均较困难。因皮质静脉数目、大小和位置变异比较大。临床表现非特异性，常规的CT和MRI经常很难发现典型的“条带征”，MRI是最有效的诊断方法，也能够直接发现血栓影响的表浅静脉以及继发的静脉回流受阻，能够发现静脉充血所致的肿胀脑回，但检查极易误诊及漏诊。3例脑活体组织检查证实的CoVT病例均为青年急性起病，症状以头痛、癫痫发作、肢体无力为主。2例脑脊液压力升高。血液系统检查l例蛋白S活性降低，1例血同型半胱氨酸升高。头颅CT示低密度病灶内有高密度，均为出血性梗死。头颅MRI证实出血性梗死，l例发现临近皮质的静脉血栓影，且头颅增强MRI病灶均有不均匀强化。所有头颅CT及MRI均未发现致密的血管影或条索影，未发现静脉窦T1高信号。增强扫描未见静脉窦内充盈缺损。脑活体组织病理检查示灶片状出血，小静脉扩张显著，内有血液淤滞及机化血栓形成，部分神经元变性，伴胶质细胞增生，吞噬细胞及淋巴细胞浸润。可见小血管壁增厚并玻璃样变性，伴组织细胞反应。均经本院神经系统疑难病多学科联合会诊中心集体诊断为CoVT。我们报道的第1例头颅MRV示静脉窦均显影良好，结合典型病理表现，皮质静脉血栓诊断明确。我们报道的第2例MRV有左侧横窦、乙状窦及颈内静脉显影不良，但该患者的脑实质病变集中在左侧颞叶，如该患者为多发静脉窦及颈内静脉血栓形成，脑实质累及部位必将更加广泛，临床高颅压等症状必将更加严重；同时患者头颅CT及MRI均未发现静脉窦血栓所致的致密血管影或条索影等；患者头颅MRI发现邻近皮质静脉血栓影，综合考虑该患者为静脉窦先天发育不良造成静脉引流不畅，伴有缺铁性贫血所致的CoVT。与薛素芳等报道的2例单纯大脑皮质静脉血栓病例相比，本组患者虽没有全脑血管造影术的典型血管表现，但结合典型病理特点，仍支持CoVT的诊断。

3例患者首诊均在神经外科，因颅内占位性病变进行脑活体组织病理检查，术后均除外颅内占位性病变。结合3例临床及头颅影像学特点，综合考虑CoVT与颅内占位性病变的主要区别点为：(1)CoVT多为急性起病，而颅内占位性病变多为慢性起病，进行性加重；(2)CoVT的临床症状根据血栓部位，表现为颅内静脉或静脉窦损害引起的颅内压增高，其次为静脉梗死引起的局部脑组织损害症状，颅内占位性病变也表现为颅内压增高及局部脑组织损害症状，但多临床症状轻，影像较重；(3)CoVT多为出血性梗死，头颅CT多为低密度内有少许线状或点状高密度，而颅内占位性病变头颅CT多为低密度病变(少数有片状高密度)，且占位效应明显；(4)CoVT的头颅MRI表现为短T1、短T2的出血性梗死，而颅内占位性病变多为长T1，长T2信号，少有短T1出血信号。CoVT是一种少见类型的卒中，病因包括：(1)易栓状态，如抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C、S活性降低，高同型半胱氨酸血症，妊娠期和产褥期，本组有1例蛋白C活性下降，1例血同型半胱氨酸升高。(2)血流动力学原因包括自发性低颅压，腰椎穿刺后低颅压等。(3)血液成分异常，如贫血，本组有1例贫血病例。(4)系统性疾病，如甲状腺疾病等。临床CoVT的诊断主要靠临床症状、实验室检查等。主要是颅内静脉或静脉窦损害引起的颅内压增高及静脉梗死引起局部脑组织损害症状。大多数患者两种机制同时存在。90％患者有头痛，呕吐等颅内压增高症状，其他如复视、精神症状、偏瘫、失语等。CoVT与动脉系统血栓最常见的不同是，多有头痛及癫痫发作，以皮质病灶为主。CVT延迟诊断平均在7d左右，而CoVT延迟诊断的时间更长。本组例1病史长达7个月，例3病程近3个月，说明慢性病程确实容易延误诊断。血常规及凝血检查有助于发现血液的凝固状态。腰椎穿刺脑脊液检查无典型表现，但有助于鉴别脑炎等，80％左右病例有颅内压增高。D-二聚体和纤维蛋白原降解产物在肺栓塞上作用较大，但对静脉系统血栓特异性不强。头颅影像学检查可不同程度地显示CoVT的征象。包括直接观察到血栓，局部出血或静脉性梗死。CT扫描发现栓塞皮质静脉的凝块描述为“索带征”。MRI的“索带征”发现较困难，尤其在T1等信号，T2低信号的梗死时期，仅表现为血管流空影。从血栓形成的第3到7天开始，血凝块在T1及T2像变成出血信号，就较容易发现了。MRI常规成像上病灶信号与血栓形成的时间具有相关性，急性期(0～5d)在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为低信号，亚急性期(1周至15d)在T1和T2加权像上均为高信号的条索样或管样高信号血管征，慢性期在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为等或略高信号。CoVT的影像学检查差异较大，CT和MRI的直接及间接征象表现不突出，且皮质静脉先天个体差异较大，血栓累及范围不同，需结合临床资料综合判断。

3例病例均进行了正规抗凝治疗，神经系统症状均有良好恢复。综上所述，CoVT病因多样，临床特点缺乏特异性，影像学差异较大，极易误诊为颅内占位性病变，主要临床特点为：(1)多为中青年，病程较长；(2)临床表现为头痛、癫痫发作等；(3)影像学表现为累及皮质的病灶，慢性病程的病变演变较少，急性过程的病灶演变较快，CT及MRI以出血性静脉性梗死为主，不符合动脉分布，应注意MRI磁敏感加权成像或耳检查的应用，对判断静脉内血栓形成有所帮助；(4)脑活体组织病理检查有助于临床诊断，必要时采取该检查以明确病因。

来源：中华神经科杂志

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