脑膜癌病(meningealcarcinomatosis,MC)是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润,临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状,为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型,是恶性肿瘤致死的重要原因之一。

本病为癌症晚期阶段,病死率较高,预后较差。MC临床表现多种多样,以高颅压症状多见,大多无特异性,轻度认知功能障碍为首发症状罕见。

现将我院收治的1例以轻度记忆力减退为首发临床表现的MC报道如下,以增加神经科医师对该病的认识。

患者女性,60岁,汉族,已婚,唐山市某学校老师。主因头痛、记忆力减退20d于年1月19日入住我院神经内科二病区。

患者于入院前20d无明显诱因出现头痛,程度不重,为双侧颞部胀痛,时重时轻,休息好后头痛略减轻,无明显发热,无咳嗽、咳痰,无寒颤,无明显视物不清(偶有视物模糊)、视物旋转、一过性黑矇与复视,无头晕,无言语障碍及肢体活动障碍,家人发现记忆力减退,特别是近记忆力减退明显,有忘记发生事情的情况,但自己不承认记忆力异常。无恶心、呕吐,无耳聋、耳鸣,无吞咽困难、饮水呛咳及声音嘶哑,无腹痛、腹泻,无呕血、黑便,无抽搐,无大小便障碍,为求进一步诊治而来我院。

查头颅MRI“双侧额叶、顶叶、岛叶、颞叶、右侧基底节区及脑干多发异常信号,建议MRI增强扫描”,行头颅弥散加权成像+头颅MRI增强“双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影,不除外炎性病变,建议进一步检查”。门诊以“脑炎?”收入院。

自发病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便正常,近期体质量无明显变化。

既往史:平素健康状况良好,否认近期感冒、腹泻,否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术及输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。系统回顾无特殊。

个人史:出生地为唐山市乐亭县。久居当地,未到过疫区和牧区,居住条件良好,无有毒气体、粉尘、农药等接触史。否认性病接触史及艾滋病史。无烟酒嗜好。

婚育史:23岁结婚,配偶体健。育有1女,无早产、流产史。月经史:正常。家族史:父母及1兄1妹均健在。否认家族性、遗传性及传染性疾病史。

入院体格检查:体温36.3℃、脉搏72次/min、呼吸18次/min、血压/78mmHg(1mmHg=0.kPa),营养良好,体检配合,心、肺、腹未见明显异常。神经系统体检:神清,言语流利,理解力、计算力正常,近记忆力下降,左眼稍内斜位,双眼球各方向活动自如,无眼震,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈无抵抗,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧腱反射(++),双侧Babinski征(-),脑膜刺激征(-),感觉及共济运动检查未见明显异常。简易智能状态检查量表评分20分,蒙特利尔认知评估量表评分18分。

入院后第2天(1月20日)查血常规、血生化、红细胞沉降率、凝血四项、血液流变学、病毒抗体系列均未见异常。尿常规:酮体(+),白细胞19.36个/μl(正常参考值为0~9个/μl),余无异常,结核分枝杆菌抗体(-)。

心电图显示,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联略下移。癌胚抗原.0μg/L(正常参考值为0~3.4μg/L),神经元特异性烯醇化酶15.90μg/L(正常参考值为0~15.2μg/L),余在正常范围。脑电图轻度异常;脑脊液常规检查,外观无色透明,压力cmH2O(1cmH2O=0.kPa),细胞总数98×/L,其中白细胞为0,潘氏试验(+);脑脊液生化检查:氯.2mmol/L,葡萄糖2.71mmol/L,脑脊液蛋白0.69g/L(正常参考值为0.2~0.45g/L);脑脊液抗酸染色(-);脑脊液墨汁染色、阿利新蓝染色(-);脑脊液细胞学检查:异常脑脊液细胞学,以淋巴细胞反应为主,激活单核细胞明显增多,2%嗜中性粒细胞及少数红细胞,7个异常细胞,核体胞核偏大,核膜增厚,有核仁,细胞质嗜碱性,细胞质有色素颗粒,有的细胞质空泡,建议进一步检查除外中枢神经系统肿瘤性变化。16层螺旋CT胸部平扫:右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影,两侧胸膜粘连,建议治疗以后复查(图1~3)。

肝胆胰脾双肾超声显示:脂肪肝,肝内小囊肿,右肾强回声。子宫附件超声显示:子宫多发低回音。胃肠镜显示:慢性浅表性胃炎,结肠多发性息肉(病理诊断:管状腺瘤Ⅰ级),已钳除,内痔及肛乳头肥大。

患者入院后根据以上情况诊断为:(1)边缘系统脑炎?;(2)脂肪肝、肝囊肿;(3)子宫肌瘤;(4)浅表性胃炎;(5)结肠息肉。给予地塞米松静脉滴注(10mg1次/d)减轻炎性反应,复方甘露醇注射液静脉滴注(ml2次/d)脱水降颅压,脑苷肌肽注射液静脉滴注(6ml1次/d)营养脑神经,阿昔洛韦静脉滴注(mg2次/d)抗病毒,青霉素静脉滴注(万U1次/d)抗感染。

治疗3d后症状无明显缓解,患者说话有时无逻辑性,如重复问同一问题等。

家属带上述检查结果(包括脑脊液病理玻片)先医院医院,医院阅片后暂不考虑肿瘤,首先考虑中枢神经系统炎性病变。医院会诊后建议需除外朊蛋白病。

继续治疗1周后症状无明显变化,于年1月29日复查头颅MRI,平扫+增强提示:双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影较前未见明显变化,考虑炎性病变,不除外结核(图4~12)。

鉴于治疗效果不明显,家属带患者及我院病历资料就诊于医院,建议转至该院治疗。

第2天患者回到我院后行肾素-血管紧张素-醛固酮系列检查结果未见明显异常:肾素活性1.16μg/(L·h),血管紧张素Ⅰ1.13μg/L,血管紧张素Ⅱ82.31ng/L,醛固酮.09ng/L(均清晨卧位空腹)。并于年2月15日转至医院进一步治疗,在我院共治疗27d,出院时症状、体征与入院时无明显变化。

医院住院期间辅助检查结果:脑脊液结核抗体三项均为(-);血免疫球蛋白G7.53g/L;脑脊液免疫性脑炎系列检测(CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphys抗体)均为(-)。于2月19日第2次脑脊液检查发现肿瘤细胞,确诊为MC。医院行化疗等治疗,患者2个月后死亡。

2讨论

年Beerman解剖肺癌患者尸体时,发现癌细胞可局灶性浸润或弥漫性播散软脑膜,但并不引起脑膜的炎性反应,他将这类疾病称之为MC。MC通常发生在疾病的晚期,多合并有高负荷的全身肿瘤。随着影像学技术的不断进步及肿瘤患者生存期的延长,MC的发病率逐年升高[1]。MC临床表现多种多样,无特异性,易造成漏诊、误诊。

本病多见于中老年人,急性或亚急性起病,大多数患者以头痛、恶心呕吐、视物模糊等高颅压的症状为首发表现,随着病程的进展逐渐出现大脑半球、脑神经及脊神经受累的症状,如精神异常、性格改变、癫痫发作;复视、眼外肌麻痹、面瘫、听力及前庭功能障碍;肢体无力、颈背部疼痛、腰骶神经痛、手套(袜套样)感觉障碍等[2]。

张琴琴等[3]研究结果显示,MC有时临床表现不典型,而出现类似脑膜炎、脑血管病、静脉窦血栓或慢性吉兰-巴雷的表现。而本病以轻度记忆力减退为首发临床表现,查阅相关文献鲜见报道。

本患者症状表现较轻,自己无觉察,其丈夫通过交流发现患者思维有异常,医院检查。在我院行头颅MRI检查后,发现异常收住院进一步检查治疗。

入院后脑脊液检查虽然发现有异常细胞,由于临床表现及镜检结果不典型,医院会诊后不考虑肿瘤,确诊经历了曲折的过程,曾考虑结核性脑膜炎、朊蛋白病以及结节病等。但是相关辅助检查结果均不支持。医院第2次脑脊液检查中发现了肿瘤细胞。

目前认为,脑脊液中发现肿瘤细胞是MC诊断的金标准。年关鸿志等报道其敏感性为75%~90%,特异性为%。有研究显示,首次腰椎穿刺术检查脑脊液阳性率为50%,3次以上检查阳性率可提高至90%[4]。

该患者在我院进行的第1次腰椎穿刺术,医院进行2次,第3次发现肿瘤细胞。由此得出,对于临床疑诊MC的患者,应反复行腰椎穿刺术检查,3次以上腰椎穿刺对提高敏感性意义不大,且增加患者损伤风险。

有研究表明,采集10ml脑脊液标本可明显降低肿瘤细胞检出的假阴性率,且并不增加患者腰椎穿刺后不良反应的发生[5]。脑脊液生化指标异常也有一定提示价值,几乎没有MC患者的脑脊液生化指标是完全正常的[6]。该患者脑脊液生化检查蛋白升高,脑脊液细胞数正常。出现了蛋白-细胞分离,需要与吉兰-巴雷综合征相鉴别。

头颅增强MRI为诊断MC的首选影像学检查[7]。实体肿瘤来源的MC应用MRI检查具有较高的敏感性(76%~%),而对血液系统肿瘤的诊断率则略低[8]。

MRI通常表现为线性、结节样或不规则强化,强化常在大脑脑沟、小脑脑叶、基底池及马尾部位较明显。

本患者出现了双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影,较为少见。易与各种感染所致的脑膜炎相混淆。提示对于临床上出现累及广泛大脑皮质、侧脑室旁、四叠体池、环池、桥延池的MRI强化影首先应除外MC。

本患者癌胚抗原.0μg/L,胃镜及结肠镜检查未发现消化系统肿瘤,16层螺旋CT胸部平扫发现右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影。由于时间关系虽未行痰脱落细胞及支气管镜检查,仍高度怀疑为呼吸系统肿瘤来源。

MC属于晚期恶性肿瘤,预后较差,未经过治疗的MC患者的中位生存期为6~8周,经过治疗的患者,其中位生存期为8~30周[9]。该患者生存期为8周。早期诊断成为影响预后的关键。综上所述,对于老年患者,当出现不明原因的认知功能障碍时,要考虑到MC的可能。

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文献出处：李敏,刘会英,彭延波,王大力,张江.以记忆力减退为首发表现的脑膜癌病一例[J].

,,20(08):-.