病例分享

医院神经内科

主持齐亚超病例分享高帆

患者男性，76岁，退休工人；

主因头痛、后颈部疼痛半个月入院。

病例特点:1.老年男性，急性起病，2.患者缘于半个月前无明显诱因突然出现头痛、后颈部疼痛，头痛为全头部持续性压痛，不伴恶心、呕吐，不伴畏光畏声，不伴流泪，后颈部疼痛为双侧后颈部针刺样疼痛，诉过电样自下向上串行，双侧乳突下压痛明显，皮肤无发红，不伴肌紧张，不伴肢体麻木无力，坐起约1分钟后头痛、后颈部疼痛加剧，自诉每晚9点左右疼痛加剧，痛时不能屈颈，翻身困难，不伴头晕，不伴耳聋耳鸣，不伴视物模糊、视物旋转及视物成双，不伴饮水呛咳及吞咽困难，不伴肢体活动障碍，不伴意识障碍，医院，给予输液治疗，未见明显好转，后就诊于我院急诊，查颈椎CT示C5-6椎间盘突出，椎管变窄且同水平颈髓前缘受压，嘱其颈托治疗，后症状持续未见缓解，为求进一步诊治而来我院，急诊以“头痛待查”收入院。

既往史：无特殊。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：T36.3℃P79次/分R20次/分BP/94mmHg

内科查体：未见明显异常。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，双眼球各方向活动可，无复视及眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射一致对称，双侧肢体深浅感觉一致对称，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，双侧病理征阴性，颈部活动受限，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：颈椎CT（-3-16本院）示颈椎骨质增生、退变，C5-6椎间盘突出，椎管变窄且同水平颈髓前缘受压，C2-3，C3-4，C4-5，C6-7椎间盘不同程度突出。

该患者定位定性及可能诊断是什么？

进一步完善哪些检查？

该采取哪些治疗方法？

做了颈椎核磁，现在把颈椎核磁上传：

颈椎核磁结果：C2-3、C3-4、C4-5及C5-6椎间盘突出；C2-7水平在侧椎动脉局部变细，流空欠佳。C3-6椎体骨质增生。

头颅核磁及增强的结果上传：

为患者形腰穿检查，结果如下:行腰椎穿刺术示脑脊液压力mmH2O，查脑脊液常规、生化。细胞学回报未见明显异常，病理回报未见癌细胞，副肿瘤综合征抗体谱回报所查抗体均为阴性。

查血常规示红细胞计数(RBC):3.81×10^12/L;血红蛋白(HGB):.00g/L;红细胞压积(HCT):0.36L/L;

生化全项示总蛋白:60.5g/L;白蛋白:35.4g/L;钠:mmol/L;氯:96mmol/L;空腹血糖:3.81mmol/L;同型半胱氨酸:19.2umol/L;

尿常规示潜血:2+;酮体:±;红细胞:.90/ul;红细胞/H:30.22个/HPF;

凝血常规示活化部分凝血活酶时间:38.3秒;部分凝血活酶比率:1.54;

乙肝表面抗体(发光法):49.53mIU/mL;乙肝核心抗体(发光法):2.50COI;

男性肿瘤全项示癌胚抗原:9.30ng/mL;铁蛋白:.1ng/mL;

甲状腺超声示甲状腺右叶囊实性结节TI-RADS3类；甲状腺左叶及峡部未见明显异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

甲功示游离甲状腺素(FT4):24.29pmol/L;

头颅CT示左侧小脑半球、双侧基底节区及右侧丘脑、左额深多发腔隙性脑梗死、小软化灶。脑萎缩。

颈部血管超声：右侧锁骨下动脉斑块形成（狭窄率＜50%）；左侧锁骨下动脉未见明显异常（起始部探查不满意）；左侧颈总动脉、左侧颈动脉球部斑块形成（狭窄率＜50%）；双侧颈总动脉内-中膜增厚欠光滑；右侧颈动脉球部未见明显异常；双侧颈内动脉及双侧颈外动脉未见明显异常；双侧椎动脉未见明显异常。

心脏超声示：主动脉瓣钙化伴少量反流；二、三尖瓣少量反流；左室舒张功能减低。

头颅MRI平扫+增强+MRA+颈椎MRI平扫示左侧小脑、右侧桥脑、右侧丘脑、右额叶多发小软化灶。慢性缺血性脑改变。脑萎缩。空蝶鞍；双侧筛窦炎症。头部MRA成像符合动脉硬化性改变。C2-3、C3-4、C4-5及C5-6椎间盘突出；C2-7水平在侧椎动脉局部变细，流空欠佳。C3-6椎体骨质增生。

查了核磁强化，排除脑膜癌；

患者的脑室，静脉，和动脉都没有什么问题的；

脑脊液体液细胞学检查结果：

描述性结果：淋巴细胞：1个嗜酸性粒细胞：-

单核细胞：1个嗜碱性粒细胞：-

激活性淋巴细胞：-浆细胞：-

激活性单核细胞：-吞噬细胞：-

嗜中性粒细胞：-红细胞：-

CSFC报告：脑脊液细胞学未见明显异常，请结合临床。

完善了颈部高分辨核磁，现在把结果上传：

胃癌病史补充：

4年余前（-12）无明显诱因出现上腹部疼痛，医院查胃镜示：齿状线欠清晰，贲门及贲门下小弯侧、前后壁可见溃疡型肿物，咬检病理提示贲门下小弯侧印戒细胞癌，胃窦体交界后壁为胃腺癌。后就诊医院，于-12-10全麻下行根治性全胃切除，食管-空肠Roux-Y吻合术，术后病理示：距上残1.5cm，紧距下残，可见一个大小约12cm×7cm×1cm浸润型肿物，胃窦后壁可见2.2cm×2.5cm溃疡，肿物累及贲门胃体小弯及胃窦小弯后壁，切面灰白质脆。诊断：腺癌合并粘液腺癌侵及周围软组织，临床上下残（-）；淋巴结：12A组0/1,3组5/13，8A组0/1，9组0/1，20组0/1，1组0/4，2组0/3，4D组1/2，5组1/1，6组1/4，7组0/3，4Sb组0/1，10a组0/1转移。11P组1枚，10组1枚为软组织。术后给予单药卡培他滨方案（mg口服2/日，d1-14）辅助化疗，共七个周期，末次化疗时间：-6。患者未行定期复查。-1患者无明显诱因出现呕血，复查胸腹部CT及胃镜未见明显异常，给予止血等对症支持治疗后好转出院。后患者定期复查未见复发转移征象。-5查胸腹部CT提示：肝右叶低密度灶，考虑转移。给予单药卡培他滨片（1.5g2/日d1-14）一周期治疗。复查胸腹部CT示：肝右叶低密度影，考虑转移；腹主动脉旁多发稍大淋巴结，疗效评价：PD。后患者自动出院，未定期复查，未应用其他治疗。

补充定位CT：

查定位CT示：左侧小脑半球、双侧基底节区及右侧丘脑、左额深多发腔隙性脑梗死、小软化灶；缺血性脑改变；脑萎缩。寰椎左侧骨质结构破坏并异常密度影，结合病史考虑转移可能性大；舌根左侧较对侧饱满，请结合临床。

医院齐亚超：

这个患者就是一个颈部占位。他的特别之处是在平扫上基本没有什么变化，但是强化确实非常大的一个占位。所以对于我们造成了很大的误导我们做了头颅和颈椎核磁，考虑到患者枕部疼痛，又做了头颅强化，结果都没有问题。所以我们考虑是不是低颅压，因为患者有体位性的变化，所以又做了腰传，但是脑脊液常规，病理，细胞学等没有变化；这样又让我们绕回到颈性头痛，考虑患者颈椎病严重，所以做了神经阻滞治疗，治疗后，患者头痛明显缓解，但是还是不能坐起来。

我先解释下患者的疼痛：

1患者的颈部占位，对患者的肌筋膜造成了压迫和牵拉，使肌筋膜的张力改变，引起了肿瘤部位局部的疼痛。

2因为对肌肉造成的影响，患者站立是由于重力作用，下沉，同时牵拉颅外的肌肉，肌肉牵拉从颅内出颅的神经，造成了硬脑膜的牵拉。

3患者占位影响了颈从的走形，所以出现了放射性的疼痛。

他胃癌10几年了，开始的时候也没有说，我们呢，按着头查，也没有看看肚子什么的，因为患者刚入院我就出差了，回来以后再差这些配合度就差了，哎，所以失误啊。但是这个患者因为有体位性头痛，而且剧烈所以不得不考虑夹层，但是不得不鉴别啊，做了那么多检查，再去做颈部强化是很需要勇气的所以我们还是要鉴别的。是，提供了这么多，考虑到枕部疼痛，做了头的强化，确实觉得这么大占位，平扫没什么发现，也不是非常有勇气做强化，尤其患者的颈椎本来就有问题。

医院高帆：

我总结下患者的定位患者头痛、后枕部疼痛定位于三叉神经及其传导通路、脑膜痛敏中心、劲丛及其联系纤维。定性不能除外感染性疾病、肿瘤、低颅压头痛、颈椎病。综合该患者诊断为继发性头痛寰椎左侧占位。

下面我给各位老师发下我能想到的鉴别诊断

1.缘于颞动脉炎的头痛

描述：头痛由巨细胞性动脉炎（GCA）所致，并做为其症状。头痛也可以是GCA的唯一临床表现。该病绝大多数伴有头痛。头痛因脑动脉的炎症所致，尤其是累及颈外动脉分支。头痛特点呈多样化。

诊断标准：A.任何新发头痛符合标准CB.GCA已经确诊C.至少符合下列3项中的2项以证明存在因果关系：1.头痛的发生与GCA其他临床症状和（或）体征或生物标志物在时间上密切相关，或者GCA因头痛而被诊断2.至少符合下列2项中的1项：a)头痛随着GCA加重而明显加重b)在大剂量类固醇治疗3天以内，头痛明显缓解或消失3.头痛伴随头皮触痛或咀嚼暂停（因咀嚼肌疼痛所致）D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

2.缘于脑脊液压力减低的头痛

描述：低颅压头痛或脑脊液漏主要表现为直立位后出现头痛（无论原发还是继发），通常伴随颈部疼痛、耳鸣、听力改变、畏光和/或呕吐。若脑脊液压力恢复正常或脑脊液漏口被封堵，上述症状缓解。

诊断标准：A.任何头痛符合标准CB.存在低颅压（脑脊液压力低于60mmH2O）和/或脑脊液漏的影像学证据C.头痛的发生和低颅压或脑脊液漏在时间上密切相关D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

3.缘于非创伤性蛛网膜下腔出血的头痛

描述：非创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）引起的头痛，典型表现为突发的重度头痛，可在数秒（霹雳样）或数分钟达到高峰。头痛可作为SAH的唯一症状。

诊断标准：A.任何新发头痛符合标准CB.已诊断为无头部外伤的蛛网膜下腔出血（SAH）C.至少符合下列3项中的2项以证明存在因果关系：1.头痛的发生和SAH的其他症状和/或临床体征在时间上密切相关，或SAH因头痛而被诊断2.头痛随着SAH的病情稳定、非头痛症状缓解、临床体征改善或影像学表现好转而明显减轻3.头痛发生突然或呈霹雳样D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

4.缘于颈段颈动脉或椎动脉夹层的头、颈、面痛

描述：头、面、颈痛由颈动脉或椎动脉夹层所致，疼痛通常与夹层动脉同侧，且急性发作，甚至霹雳样疼痛发作。疼痛可以是唯一症状，也可以作为缺血性卒中症状出现前的预警症状。

诊断标准：A.新发的头、面、颈部疼痛符合标准CB.颈总动脉或椎动脉夹层已经确诊C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系：1.疼痛的产生与颈动脉夹层的其他局部症状在时间上密切相关，或者颈动脉夹层因疼痛而被诊断2.至少符合下列2项中的1项：a)疼痛随着颈动脉夹层其他症状的加重而明显加重b)在起病1个月后，疼痛明显改善或缓解3.至少符合下列2项中的1项：a)疼痛为重度且持续数天或更长时间b)疼痛先于视网膜和/或颅内缺血症状4.疼痛是单侧的并与受累颈动脉同侧D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

5.枕神经痛

描述：出现在头皮后部，枕大、枕小或第三枕神经分布区内的单侧或双侧阵发性撕裂样或针刺样疼痛，有时伴随受累区域的感觉消失或感觉迟钝，通常伴有受累神经的压痛。

诊断标准：A.单侧或双侧疼痛符合标准B-EB.疼痛位于枕大、枕小和/或第三枕神经分布区内C.疼痛至少符合下列3项中的2项：1.反复发作的阵发性疼痛，持续数秒至数分钟2.重度3.撕裂样、针刺样或锐痛D.疼痛伴发下列全部2项：1.对头皮和/或头发的良性刺激可出现明显的感觉减退和/或触痛2.至少符合下列2项中的1项：a)受累神经分支的压痛b)枕大神经出颅处或C2分布区为诱发点E.受累神经局麻药阻滞可使疼痛暂时缓解F.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

最后说一下，患者后就诊于我院肿瘤科，给予镇痛、局部放疗后，患者病情好转，疼痛较前明显减轻。

发言与讨论：

齐齐：看一下这个病例，我们需要补充什么病史，需要做哪些检查为什么

刘步衡水二院：没有定位体征，后颈部疼痛，不太像偏头痛，是否肌肉所致，与颈椎相关？

郭书英二院东区神内：SAH？

齐齐：因为CT是外院的，所以我们没有片子，但是患者确实是颈椎有问题

医院神内一郭伟宾：老年男性，急性起病。头痛，后颈部疼痛。查体无明显阳性体征。既往史无特殊。ct示颈椎间盘突出。卒中样起病，考虑sah，夹层。感染，肿瘤，低颅压证据不足。

医院神内一郭伟宾：查头ct，核磁（mra，mrv，必要可强化），腰穿

医院神内一郭伟宾：脊髓血管病不太支持，感觉平面，反射什么的没提示

张乐国：头痛为全头部持续性压痛，不伴恶心、呕吐，说明疼痛程度不重，SAH暂不考虑。不伴畏光畏声，不伴流泪，偏头痛除外。后颈部疼痛为双侧后颈部针刺样疼痛，诉过电样自下向上串行，双侧乳突下压痛明显，可能双枕神经受累。坐起约1分钟后头痛、后颈部疼痛加剧，可能存在低预压。这个疼好乱。

高帆：患者脑脊液压力不低，排除低颅压头痛

郭书英二院东区神内：突然起病，疼痛剧烈，颈部活动受限！出血性血管病可能性大。能有腰穿结果就好了！

刘步衡水二院：椎基底动脉迂曲，颅外段留空为什么不好

医院神经内科：患者无阳性体征，颈部活动受限，颈部疼痛符合神经痛特点，枕神经痛？颈源性头痛？

高帆：我们也考虑枕神经痛，请疼痛科会诊给予加巴喷丁或普瑞巴林治疗神经痛，继续给予枕神经阻滞，但患者缓解不明显

高帆：脑脊液常规检测均无异常，细胞学无异常

医院神内一：患者低钠，血糖低是饮食不好？还是内分泌有问题？该患者精神状态如何

刘步衡水二院：颅内右侧椎有，颅外是不是显示不好

高帆：因为高清核磁时间太久实在无法耐受，又拒绝行DSA，但是我们通过平扫和强化的横断面，还有超声确实没有发现夹层的踪迹

齐齐：患者的血管问题不大，颅外血管没有做

李晓强邢台三院神内：疼痛是坐起后疼痛平躺缓解？

齐齐：对，患者疼痛只能躺着，躺着也疼，但是做起来以后疼的就非常厉害

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长按







































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