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头晕头痛，大概是和恶心呕吐一样多的临床症状了。值班的夜晚，凌晨3单，忽然的患者呼唤，医生我头晕头痛头晕。短短几分钟，就得判断患者情况，是去做急诊CT呢还是安抚一下呢？周围家属朋友突然头痛头晕来询问，应该给与什么样的指导意见呢？ 希望通过此篇，对头晕头痛能有感性的认识及初步的判断吧。 一、头痛 （一）概述： 1、头面部痛觉支配神经：三叉、面、舌咽、迷走以及颈1-3神经 2、头痛主要机制包括: （1）血管被牵引或移位： 颅内占位：肿瘤、血肿、脓肿 颅内压增高：脑水肿、脑积水、静脉窦血栓形成 颅内压降低：腰穿或腰麻后 （2）血管扩张： 颅内外急性感染 代谢性或中毒性脑病：高血压脑病、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病等 （3）脑膜受刺激：出血、感染、渗出 （4）头颈部肌肉收缩： 原发性：原因不明，头颈部肌肉持续收缩引起头痛 继发性：颈部疾病引起反射性颈肌紧张性收缩，如颈椎骨性关节病、颈部外伤或颈椎间盘病变 （5）神经受刺激：三叉神经炎、枕神经炎、肿瘤压迫 （6）牵涉性头痛：眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处的病变，可扩散到头面部 （7）心因性头痛：神经功能失调，如神经症、癔症、重症精神病 3、头痛分类及常见原因： （二）问诊查体及诊疗思路 1、头痛的问诊及查体： 2、头痛诊疗思路 （附1）Canada,,Guidelineforprimarycaremanagementofheadacheinadults： （附2）中国头痛分类和诊断专家共识，年 （三）继发性头痛治疗原则： 1、病因治疗： （1）纠正颅内压： 颅内压高予脱水药和利尿剂 低颅压者应静脉给予低渗液 （2）收缩扩张的血管 偏头痛发作：及早使用麦角碱类药物 非偏头痛类血管性头痛：常用含有咖啡因的复方解热止痛药 （3）松弛收缩的肌肉，适用于肌紧张性头痛 按摩、热疗和痛点封闭等 可服用地西泮等镇静药 （4）封闭神经:用于脑神经痛，如三叉神经痛、枕大神经痛 2、对症治疗： 可使用除吗啡类以外的止痛药物： 各种解热镇痛剂 严重者可少量服用可待因、罗通定或二氢埃托啡等 焦虑烦躁者可酌情加用各种镇静剂或安定剂 抑郁表现者，加用抗抑郁药物 （附）继发性头痛诊断处理原则 （四）原发性头痛 1、偏头痛 （1）临床特点： 反复发作的头痛，一侧或双侧搏动性疼痛，常伴恶心和呕吐。无先兆性占80% 少数典型病例发作前有视觉（暗点、闪光、黑矇，短暂偏盲）、感觉和运动障碍等先兆 可有家族史 女性较多见，发作多在经前期或经期，更年期后逐渐减轻或消失（60％女患者在妊娠期偏头痛发作停止，分娩后可复发） 症状持续72小时以上不缓解的重度头痛，称偏头痛持续状态 （2）偏头痛发作常有诱因（85％患者）： （3）发病机制：皮质扩散学说和三叉神经血管学说： （4）诊断标准：IHS诊断标准ICHD-3β： （附）AdaptedfromtheInternationalHeadacheSocietyClassification （5）治疗： 去除诱因 尽快终止头痛发作、减轻不良反应、预防复发和尽快恢复正常生活功能。药物治疗分为预防性用药和治疗性用药 急性期镇痛药推荐： 预防用药推荐 2、紧张型头痛 （1）临床特点： 头痛中最常见的一种，占头痛患者的70％~80％ 部位常为双侧性，也常为整个头顶部 疼痛多为压迫感、紧束感、胀痛 无持续搏动感、恶心或轻度恶心吐 不伴有畏光和畏声 （2）诊断标准：IHS诊断标准ICHD-3β： （附）紧张型头痛诊疗专家共识， （3）治疗 a、非药物治疗：肌电图生物反馈联合松弛训练、针灸、手法推拿 b、急性发作： 药物可依序选择对乙酰氨基酚（mg）阿司匹林（-mg）、双氯芬酸（50-mg）或酮洛芬（25-50mg）或布洛芬（-mg）或萘普生（-mg） 单种镇痛药每月使用不要超过14天，加有咖啡因的复合镇痛药制剂每月使用不要超过9天，以免导致反跳性头痛 c、预防性用药：对于CTHH、FETHH、伴有颅骨膜压痛考虑预防性用药： 用药原则：起始剂量小；缓慢加量（常1周加1次剂量）至最小有效剂量；起效后维持2~4周；判定药物是否有效，应足量治疗至少4~8周应同时治疗焦虑抑郁等伴发疾病。 最主要的预防性药物是三环类抗抑郁药，阿米替林是唯一被多项临床对照研究证实有效的药物，应作一线选择。起始剂量为10~25mg，每周加量10~25mg，有效日剂量通常为30~75mg 3、丛集性头痛 （1）临床特点： 原发性神经血管性头痛，为少见的头痛类型 发作前多无先兆，约50％有畏光、畏声，约30％有恶心呕吐 短暂、剧烈爆炸样头痛发作，位于一侧眼眶、球后和额颞部 伴同侧眼球结合膜充血、流泪、鼻塞和（或）Horner综合征 绝大多数患者头痛发作时伴有自主神经症状 丛集期持续数周至数月，发作常具有周期性，分年周期和日周期 好发于男性。无家族遗传史 （2）诊断标准：IHS诊断标准ICHD-3β： （3）治疗： a、发作期的治疗：此病疼痛剧烈，所以需要镇痛治疗迅速起效口服起效慢，因此少用，首选： 非重复呼吸面罩:吸入％氧，流量至少7ml/min，最大可至15ml/min，持续吸氧15~20分钟。对60％~70％患者有效，通常5分钟内起效，30分钟内疗效明显。尤其适合曲坦类药物禁忌或24小时之内频繁发作的患者 曲普坦类药物：皮下注射舒马曲坦6mg，约75％患者在20分钟内头痛明显缓解，最快1分钟起效，24小时最大剂量12mg。副反应有注射部位短暂刺痛灼热感，一过性的胸、喉等处的疼痛、重压感或发紧感，木、麻、热或冷等感觉异常等。 b、缓解期的预防 一线药物: 维拉帕米：起始剂量mg/d，分2~4次口服，疗效不佳每隔7~14天可加量40~mg/d（加量前后应监测心电图） 锂盐：起始剂量mg/d，分2~3次饭后口服，持续服用3~4天，若能耐受，则可逐渐加量（治疗安全指数低，应监测血锂浓度） 皮质类固醇：起效最快、最有效，但长期使用能有严重副作用。因此通常短期使用（静脉地塞米松5~10mg/d，或口服泼尼松40~60mg/d）5~7天后，逐渐减量 二线药物:①美西麦角：起始剂量为1mg/d②酒石酸麦角胺：2-4mg/d 三线药物:①托吡酯：起始25mg/d②丙戊酸盐:5~20mg/（kg*d）；③褪黑激素：10mg/d；④加巴喷丁:~1mg/d 4、原发性头痛鉴别 二、头晕、眩晕 1、概念 眩晕：自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉 头晕：自身不稳感 头昏：头脑不清晰感 眩晕和头晕发病机制不全一致，两者有时为同一疾病不同时期两种表现 眩晕往往分为周围性和中枢性；头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成 2、眩晕/头晕分类 周围性眩晕（30-50%）：BPPV（良性阵发性位置性眩晕）最多，MD（美尼尔病）和VNs（前庭神经元炎）次之 中枢性眩晕（20-30%） 心理疾病相关性头晕（15-50%） 全身性疾病相关性头晕（5-30%） 原因不明的眩晕或头晕（15-25%） 3、眩晕诊疗思路: (附)头晕的诊断流程建议 （附）年眩晕诊治多学科专家共识 （一）周围性眩晕---不伴听力障碍 1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV） a、前庭结构和功能： b、发病机制：椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管 c、临床特点： 发作时机：总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时)。85％～90％异位耳石发生于后半规管，保持当时的头位就不晕 持续时间：多数在一分钟以内 眼震特点：疲劳性位置性眼震 伴发症状：伴有剧烈的自主神经系统症状 发作后基本恢复正常 d、类型： 绝大多数BPPV属于“管结石型”，发作性眩晕出现于头位变动过程中；Dix-Hallpike或Rolltest检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5-20s伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内、表现为“由弱渐强~再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震” 极少部分BPPV属于“嵴帽结石型”，与“管结石型”区别在于：Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间长 少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕，与“壶腹嵴耳石”症类似，需仔细询问病史、认真体检，必要时行神经影像检查 （附）Dix-Hallpike或Rolltest检查 e、处理：五官科就诊 （附）手法复位法 2、前庭神经元炎（VNs） a、病毒感染前庭神经或前庭神经元 b、眩晕特点: 急性发病,病前数天或数周内病毒感染史(上呼吸道感染或腹泻史) 剧烈的外界旋转感常持续24h以上，有时可达数天，之后仍有数天不稳感 伴有自主神经症状剧烈(剧烈的呕吐、心悸、出汗等) 儿童相对较少 病耳前庭反应减弱(冷热试验) c、治疗及预后 对症：镇静、止吐止晕、抗组胺 可用抗病毒药物 可用糖皮质激素(2-3w) 5%数年后复发 3、其他少见不伴听力障碍周围性眩晕 （二）周围性眩晕伴有听力障碍 1、美尼尔病（MD） a、发病机制不清，可能与内淋巴水肿有关 b、临床特点： 每次眩晕发作常常持续数十分钟到数小时 伴有剧烈的恶心呕吐等植物神经反应症状 间期前庭功能检查有30-50%患者的一侧前庭功能低下 渐进性耳聋 早期感音性耳聋主要发生在低频伴听力波动，间期可部分恢复 病情进展，高频听力也出现损害 疾病中期kHz听力相对保留，听力图可表现为倒V型 c、6年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 排除其他疾病引起的眩晕 d、处理： 急性期对症治疗，可适当给脱水剂 发作间期可限制盐摄入 保守治疗无效者，可考虑手术 2、迷路炎和突发性耳聋 a、迷路炎：病原感染内耳。控制感染，及早手术 b、突发性耳聋： 数分钟到数小时内急剧耳聋、部分合并眩晕 除感音性耳聋外，神经系统查体、影像学没有阳性发现 可能与感染有关。 强调治疗的及时性： 除非禁忌，否则应该使用糖皮质激素 除非出血，否则应该急性缺血性血管病治疗 若有病毒感染史，可加用抗病毒剂 3、其他少见伴听力障碍周围性眩晕 （三）中枢性眩晕 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据 垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变 （四）全身疾病相关性头晕 1、多表现为自身不稳感，可伴有头昏 2、病变损伤前庭系统时可引发眩晕 3、常见疾病： 低血压：直立位时收缩压和或舒张压下降超过20mmgh或10mmgh，临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，无意识丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟 内分泌疾病(低血糖、甲减或甲亢) 电解质酸碱紊乱 心脏疾患出现的射血减少者 血液病(白血病、贫血等) 眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等) （五）精神障碍性头晕 焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕 多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒甚至晕厥感 头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致眩晕是不敢动 神经系统检查阴性，影像学无责任病灶 仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍 抗抑郁抗焦虑治疗有效 （六）眩晕治疗 1、对症治疗 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 2、发作期常用药物 （1）常用的前庭抑制剂 选择性钙拮抗剂：（西比灵）氟桂利嗪 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类 （2）止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮 头痛参考文献： AfterJOlesenetal:TheHeadaches.Philadelphia,Lippincott,WilliamsWilkins,5. MichaelJ.Aminoff.ClinicalNeurology.NINTHEDITION Guidelineforprimarycaremanagementofheadacheinadults.Canada，， 头痛分类和诊断专家共识， MarschallS.Runge.Netter‘sInternalMedicine.2ndEdition Migraine.Lancet4;:–91 AdaptedfromtheInternationalHeadacheSocietyClassification(HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety,4). 中国偏头痛防治指南， 紧张型头痛诊疗专家共识， 眩晕参考文献 眩晕诊治专家共识，年 YardleyL.OtolaryngolClinNorthAm.0;33:-. 张连山主编。高级医师案头丛书----耳鼻咽喉科学。北京：1 眩晕诊治多学科专家共识， 欢迎白癜风患者同享健康礼北京治疗白癜风到哪家医院好
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